상담구분	센터( ) YC( )
※ 직원 작성란입니다.

상 담 신 청 서

작성자	□본인 □보호자 □의뢰인

※ 만14세 미만의 경우 보호자(법정대리인)께서 작성 부탁드립니다.

1. 기본 정보

※작성된 내용은 ‘상담’ 진행시에만 활용되며, 다른 목적으로 활용되지 않습니다. (해당내용을 기록하거나 ✔표 해주세요)

기본정보	성 명					성 별	남 . 여		나 이
	생년월일					신청일
	현 주 소
	연 락 처	휴대전화				이메일
		집 전 화				비상 연락번호
	동행자 이름 (의뢰인 이름)		(신청자와의 관계: )			동행자 연락처 (의뢰인 연락처)
	복지지원대상 (해당하는 경우에만 체크)		□ 기초수급 □ 유공자자녀 □ 사회복지시설청소년 □ 장애인복지법에 의거 장애인 등록된자 □ 저소득 한부모 가족의 청소년 □ 다둥이(자녀수3명이상) □ 기타
가족사항	성 명		관계	연령	직업	동거여부	친밀감
							매우 멀다	멀다		보통		가깝다	매우 가깝다
학교·학업	학 교		학교 학년			결석일수	일 (학년 기준)
			□ 학교에 다니지 않음
	성 적		□ 상 □ 중 □ 하			공부에 대한 흥미	□ 많다 □ 보통이다 □ 없다
	교사와의 관계		□ 좋다 □ 보통이다 □ 나쁘다			전학경험	□ 있다 □ 없다
	가출경험		□ 있다 □ 없다			아르바이트	□ 하고 있다 □ 하지 않고 있다
신청분야	□ 개인상담 □ 미술치료 □ 학습클리닉 □ 느린학습자
심리검사	□ 지능검사 □ 성격검사 □ 적성검사 □ 흥미검사 □ 기타( )
의뢰사유

2. 상담신청 경유

• 상담을 권유한 사람은 누구입니까? : 본인, 부모, 교사, 기타(                        )

• 상담을 신청한 이유는 무엇입니까? 아래 내용 중 겪고 있는 어려움에 ✔체크 하거나, 기록해 주세요.

가족	일탈 및 비행	학업 및 진로	성	성격
□ 부모-자녀간의 갈등/폭력	□ 가출	□ 학업흥미부족	□ 성지식/정보부족	□ 소극적
□ 부모외 가족구성원간의 갈등	□ 학교폭력(가해)	□ 학습능력부족	□ 성욕구/성충동	□ 공격적
□ 부모의 자녀학대/방임	□ 도벽	□ 시험불안	□ 성폭력	□ 우유부단
□ 결손/재구성가정 적응문제	□ 음주	□ 학교생활부적응	□ 성피해	□ 자기중심적
□ 부모간의 갈등/폭력	□ 늦은귀가	□ 진로변경 및 전환	□ 성매매	□ 완벽
□ 기타( )	□ 비행친구와 어울림	□ 진로의식부족	□ 임신/낙태	□ 고집
	□ 기타( )	□ 진로정보탐색	□ 기타( )	□ 기타( )
		□ 기타( )
정신건강	대인관계	컴퓨터 및 인터넷 사용	생활습관/외모	그 외 기록되지 않은 것
□ 우울	□ 따돌림/왕따	□ 게임 과다	□ 나태한 생활	□
□ 위축	□ 친구관계	□ 채팅 과다	□ 소비생활 문제	□
□ 강박	□ 이성교제	□ 쇼핑 과다	□ 외모불만족	□
□ 불안	□ 교사와의 관계	□ 음란물 과다	□ 기타( )	□
□ 반항성 및 품행성 문제	□ 학교폭력(피해)	□ 사이버 범죄		□
□ 자해 및 자살충동	□ 기타( )	□ 스마트폰 과다		□
□주의력결핍과잉행동(ADHD)		□ 기타( )		□
□ 기타( )				□

3. 청소년상담복지센터를 알게 된 경위

※ 해당되는 곳에 ✔체크 해주세요.

❍ 우리 센터를 알게 된 경위
① 타 상담 기관 ② 다른 사회단체 ③ 신문·방송 ④ 인터넷(검색 및 광고) ⑤ 114안내 ⑥부모
⑦ 학교 및 교사 ⑧ 친척 ⑨ 친구 ⑩ 본 기관 안내문 ⑪ 기타 (       )

❍ 접수면접 시 예약한 사람

① 부모 ② 교사 ③ 본인 ④ 기타 (                                )

❍ 청소년 사이버 상담센터 이용 경험  ① 있다  ② 없다

4. 상담 받은 경험

❍ 상담을 받은 적이 있습니까? 예 · 아니오. (있다면 아래 칸에 기록해주세요.) ❍ 정신의료기관(병원)을 이용한 경험이 있습니까? 예 · 아니오. (있다면 아래 칸에 기록해주세요)
기관명	기간	방문횟수	방문이유 또는 진단명	약복용	심리검사여부
	부터 까지	회		예 · 아니오	예 · 아니오
	부터 까지	회		예 · 아니오	예 · 아니오

긴 시간 동안 기록해 주셔서 감사합니다.

년     월     일

신  청  자:                  (서명)

법정대리인:                  (서명)